许可证号：企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证。许可证应在开始之前三天提交，紧急情况例外。申请作业单位：工程名称：施工单位：施工地点：施工负责人姓名：电话：作业负责人：作业人员：作业内容：如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作本许可证同时作废。以下注意事项必须有人签字确认作业必要条件确认人1电力电缆已确认，保护措施已经落实2电信电缆已确认，保护措施已落实3地下供水管线、工艺管线已确认，措施已落实4已按施工方案完成施工划线5作业现场围栏、警戒线警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行7线路施工作业已报告：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门8人员进出口和最高保护措施已落实：1.梯子；2.其它；9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：1.普通灯；2.防爆灯11作业人员必须按规定着装并佩戴劳动保护用品补充安全措施本许可证从年月日生效本许可证从年月日终止作业许可证签发施工单位安全负责人意见：施工单位负责人意见：签名：签名：建设单位安全部门意见：建设单位领导审批意见：签名：签名：相关单位领导审批意见：签名：主管领导审批意见：签名：
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